Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 187/2021

Miðvikudaginn 20. október 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 28. mars 2021, kærði B, f.h. sonar síns, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, sem staðfest var formlega 9. apríl 2021, um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna komugjalds hjá sérgreinalækni.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með tölvupósti 10. desember 2020 óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna komugjalds hjá augnlækni. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu greiðsluþátttöku með bréfi, dags. 9. apríl 2021, á þeim grundvelli að stofnunin hefði ekki heimild til greiðsluþátttöku í aukagjöldum þar sem ekki væru samningar á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. mars 2021. Með bréfi, dags. 13. apríl 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. apríl 2021, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. apríl 2021. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að úrskurðarnefndin endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á umsókn um greiðsluþátttöku í komugjaldi hjá sérgreinalækni.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi fengið tilvísanir frá heilsugæslu/heimilislækni til skoðunar hjá sérgreinalækni, nánar tiltekið augnlækni. Tilvísanir séu afhentar fyrir skoðun en við komuna til sérgreinalæknis sé kæranda gert að greiða komugjald fyrir hverja komu að fjárhæð 2.500 kr. Miðað við fyrirliggjandi reglugerðir eigi börn á þessum aldri með tilvísun frá heilsugæslu/heimilislækni ekki að greiða kostnað við skoðun hjá sérgreinalækni og því hafi verið óskað eftir endurgreiðslu eða greiðsluþátttöku frá Sjúkratryggingum Íslands vegna þessa kostnaðar sem hafi hafnað þeirri beiðni. Sú niðurstaða sé því kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé markmið laganna að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag. Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 1248/2019, nú reglugerð nr. 1350/2020, kveði hún á um þau gjöld sem sjúkratryggðir skuli greiða fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt sé á heilsugæslustöðvum, sjúkrahúsum og Heyrnar- og talmeinastöð og fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt sé hjá sjálfstætt starfandi læknum, sjúkraþjálfurum, iðjuþjálfum, talmeinafræðingum og sálfræðingum sem sjúkratryggingar hafi samið við samkvæmt IV. kafla laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 2. mgr. 1. gr. sé mælt fyrir um að þjónustuveitendum, sbr. 1. mgr., sé óheimilt að innheimta hærri eða önnur gjöld af sjúkratryggðum en kveðið sé á um í reglugerðinni og fylgiskjali með henni.

Í 16. gr. reglugerðar nr. 1248/2019 sé fjallað um gjöld fyrir sérgreinalæknishjálp, en fyrir hverja komu til sérgreinalæknis utan sjúkrahúsa og á göngudeild eða dagdeild sjúkrahúsa, sbr. þó 14. gr., skuli sjúkratryggðir greiða eftir því sem segi í 1. – 7. tölul. 1. mgr. 16. gr. Í nýrri reglugerð nr. 1350/2020 sem hafi tekið við af reglugerð nr. 1248/2019 sé kveðið á um þetta í 15. gr.

Samkvæmt 6. tölul. 1. mgr. 16. gr. reglugerðar nr. 1248/2019 greiði börn á aldrinum tveggja ára til og með 17 ára með tilvísun frá heilsugæslu- eða heimilislækni ekkert gjald, annars 1/3 af því sem sjúkratryggðir greiði almennt fyrir komuna, sbr. þó 3. gr. Ákvæði í reglugerð nr. 1350/2020 sé samhljóða.

Ástæðan fyrir því að kærandi vísi í tvær reglugerðir sé sú að kærandi hafi vísað í reglugerð nr. 1248/2019 í upphaflegum samskiptum sínum við Sjúkratryggingar Íslands sem hafi verið felld úr gildi með reglugerð nr. 1350/2020. Inntakið er snúi að þessari kæru með nýrri reglugerð hafi þó ekki breyst.

Þar sem gildistími rammasamnings á milli sjúkratrygginga og sérgreinalækna hafi runnið út 31. desember 2018, fari þátttaka sjúkratrygginga í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu sérgreinalækna eftir reglugerð nr. 1255/2018 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfi án samnings við Sjúkratryggingar Íslands.

Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar sé sjúkratryggingum heimilt að taka þátt í kostnaði vegna þjónustu sérgreinalækna, sbr. 1. gr., samkvæmt ákvæðum reglugerðarinnar á grundvelli sérstakrar gjaldskrár sem stofnunin gefi út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar, og gildi heimildin frá 1. janúar 2019 til og með 30. apríl 2021, sbr. 1. gr. breytingarreglugerðar nr. 1245/2020.

Út frá framangreindu hafi því verið gerð krafa á Sjúkratryggingar Íslands um að taka þátt í og endurgreiða kostnað vegna gjalds sem kæranda hafi verið gert að greiða hjá sérgreinalækni fyrir börn sem hafi verið innan aldurbilsins tveggja til og með 17 ára sem sannarlega hafi verið með tilvísun frá heimilislækni um skoðun hjá sérgreinalækni áður en skoðun hafi farið fram, enda sé mælt fyrir um í 2. mgr. 1. gr reglugerðar nr. 1350/2020, áður nr. 1248/2019, að þjónustuveitendum, sbr. 1. mgr., sé óheimilt að innheimta hærri eða önnur gjöld af sjúkratryggðum en kveðið sé á um í reglugerðinni og fylgiskjali með henni. Börn á aldrinum tveggja ára til og með 17 ára með tilvísun frá heimilislækni/heilsugæslu til sérgreinalæknis eigi ekki að greiða neitt gjald miðað við forsendur í þessu máli, sbr. 6. tölul. 1. mgr. 15 gr. reglugerðar nr. 1350/2020, áður 6. tölul. 1. mgr. 16. gr. reglugerðar nr. 1248/2019. Enda sé þessu til viðbótar markmið 1. mgr. 1. gr laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag.

Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands á ákveðnum tímapunkti bent kæranda á að óska eftir endurgreiðslu frá sérgreinalækninum sjálfum, sem hafi hafnað því eftir fyrirspurn þar um af hálfu kæranda, og vísi sérgreinalæknir í samskipti sín við Sjúkratryggingar Íslands um að sérgreinalæknar hafi heimild frá stofnuninni sjálfri til að innheimta aukagjald/komugjald. Ekki sé vísað í neinar reglugerðir eða gjaldskrár, einungis sé talað um heimild. Því skjóti skökku við að Sjúkratryggingar Íslands heimili sérgreinalæknum að innheimta kostnað af forráðamönnum en bendi forráðamanni samt sem áður á að krefja sérgreinalækninn um endurgreiðslu á kostnaðinum sem Sjúkratryggingar Íslands hafi gefið heimild fyrir. Kærandi hafi þó ekki þessi svör frá Sjúkratryggingum Íslands sem sérgreinalæknirinn hafi vísað í, en með þessu sé ekki að sjá að markmið laganna sé varðveitt um að tryggja jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag, enda hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki getað vísað kæranda á nein slík gögn, hvorki reglugerðir né gjaldskrár, sem heimili sérgreinalæknum að innheimta þessi gjöld þar sem það samræmist hvorki 2. mgr. 1. gr reglugerðar nr. 1350/2020 né 6. tölul. 1. mgr. 15. gr sömu reglugerðar eða 1. mgr. 1. gr. laga nr. 112/2008.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt þjónustu hjá sérgreinalækni með tilvísun frá heimilislækni. Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt gjald til sérgreinalæknis að fullu samkvæmt gildandi gjaldskrá án greiðsluþátttöku frá sjúklingi samkvæmt gildandi reglum. Kærandi hafi þó verið rukkaður með sérreikningi um aukagjald af sérgreinalækninum umfram það sem gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands hafi kveðið á um. Hluti sérgreinalækna hafi byrjað þessa gjaldtöku einhliða eftir að rammasamningur við Sjúkratryggingar Íslands hafi runnið út í lok árs 2018. Kærandi hafi óskað eftir því við Sjúkratryggingar Íslands að fá þetta aukagjald endurgreitt af stofnuninni. Honum hafi verið synjað með bréfi, dags. 9. apríl 2021.

Þá segir að Sjúkratryggingar Íslands taki til heilbrigðisþjónustu og annarrar aðstoðar sem ákveðið sé samkvæmt lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, reglugerðum settum samkvæmt þeim eða samningum, sbr. 9. gr. laga nr. 112/2008. Sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla laganna, sbr. 19. gr. laga nr. 112/2008. Í 1. mgr. 38. gr. laga nr. 112/2008 segi að í þeim tilvikum sem samningar um heilbrigðisþjónustu séu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla, sé í sérstökum tilvikum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefi út. Í 2. mgr. sömu greinar segi að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, meðal annars um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu. Þar sem Sjúkratryggingar Íslands og sérgreinalæknar hafi ekki verið með samning sín á milli síðan árið 2018 hafi ráðherra ákveðið að heimila tímabundna endurgreiðslu á kostnaði vegna þjónustu sérgreinalækna með reglugerð nr. 1255/2018, með síðari breytingum. Í 3. gr. reglugerðarinnar segi að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að taka þátt í kostnaði vegna þjónustu sérgreinalækna samkvæmt ákvæðum reglugerðarinnar á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefi út. Í 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra. Þar segi:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða mismun á heildargreiðslu samkvæmt gjaldskrá stofnunarinnar, sbr. 3. gr. og reiknaðs kostnaðarhluta sjúkratryggðs. Kostnaðarhluti sjúkratryggðs fyrir hverja komu til sérgreinalæknis skal reiknast út frá gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, í sömu hlutföllum og kveðið er á um í 16. gr. gildandi reglugerðar um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, sbr. þó II. kafla sömu reglugerðar. Kostnaðarhluti sjúkratryggðs samkvæmt þessari málsgrein myndar afsláttarstofn skv. 4. gr. gildandi reglugerðar um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.“

Sjúkratryggingar Íslands hafi einungis heimild til að greiða ákveðið hámarksgjald samkvæmt gjaldskrá fyrir þjónustu samkvæmt reglugerðinni. Einstaklingur þurfi að taka þátt í kostnaði með stofnuninni en þó mismikið eftir því hvaða þjónustu sé um að ræða og aldrei meira en kveðið sé á um í 4. gr. gildandi reglugerðar um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu. Núgildandi reglugerð sé nr. 1350/2020, en samhljóðandi reglugerð nr. 1248/2019 hafi gilt þegar þjónusta hafi verið veitt til kæranda. Kærandi hafi verið með tilvísun, sbr. 6. tölul. 1. mgr. 16. gr. þágildandi reglugerðar nr. 1248/2019. Vegna þessa hafi ekki verið um að ræða kostnaðarhlutdeild frá honum og hafi Sjúkratryggingar Íslands því greitt kostnaðinn að fullu til sérgreinalæknisins samkvæmt gildandi gjaldskrá. Samkvæmt 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 1255/2018 sé Sjúkratryggingum Íslands óheimilt að greiða önnur eða hærri gjöld en kveðið sé á um í gjaldskránni og myndi þessi gjöld ekki afsláttarstofn, sbr. 4. gr. gildandi reglugerðar um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu. Sjúkratryggingar Íslands hafi því ekki lagaheimild til að endurgreiða kæranda umrætt aukagjald sem hann hafi verið krafinn sérstaklega um og látinn greiða sérgreinalækninum.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. apríl 2021 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna komugjalds hjá sérgreinalækni.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Séu samningar ekki fyrir hendi er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laganna. Enginn rammasamningur er í gildi á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna um lækningar utan sjúkrahúsa og er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands því ákvörðuð á grundvelli gjaldskrár.

Reglugerð nr. 1350/2020 um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, áður reglugerð nr. 1248/2019, á því ekki við í tilviki kæranda þar sem hún gildir um heilbrigðisþjónustu hjá sjálfstætt starfandi læknum sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samið við, sbr. 1. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar. Þar sem sérgreinalæknar eru nú án samnings gildir reglugerð nr. 1255/2018 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, með síðari breytingum. Samkvæmt 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands ekki önnur eða hærri gjöld en kveðið er á um í gjaldskrá stofnunarinnar. Gildandi gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands fyrir þjónustu sérgreinalækna, sem ekki hefur verið samið um, er nr. 1257/2018 og þar eru skilgreind þau verk sem stofnuninni er heimilt að taka þátt í að greiða. Í gjaldskránni eru komugjöld ekki tilgreind og falla þau því ekki undir þá gjaldliði sem greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands nær til. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna komugjalda hjá augnlækni.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. apríl 2021 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna komugjalds hjá sérgreinalækni staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna komugjalds hjá sérgreinalækni, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson